di Giuseppe Belleri
30 APR – Caro Direttore,
l’intento di ridurre l’inopportunità della prescrizione in medicina difensiva, obiettivo del decreto ministeriale di prossima approvazione, è accettabile ma non altrettanto facile.
Il Servizio Sanitario Nazionale sottolinea la libertà di scelta del cittadino e l’uguaglianza tra aziende pubbliche e private ma non sempre gli specialisti convenzionati, dipendenti o accreditati emettono richieste di ulteriori accertamenti ritenuti necessari per approfondire il caso clinico al termine della consulenza, come previsto dalla normativa normative attuali. . Vi è quindi il rischio che le prestazioni suggerite al MMG da altri soggetti vengano impropriamente attribuite alla responsabilità amministrativa di primo livello, in virtù di procedure informatiche che non consentono l’identificazione dell’effettivo decisore e primo prescrittore.
Per effetto dell’induzione della domanda da parte dell’offerta, legge ferrea dell’economia sanitaria, il controllo del sistema “va ripensato come governo delle strutture di offerta, che sono comunque capaci di indurre la domanda che ritengono opportuno soddisfare” (Longo 2004). Inoltre, non si può dimenticare che accanto all’eccessiva difensività esiste anche una difettosa inappropriatezza, ragion per cui “qualsiasi strategia di riduzione dell’inappropriatezza professionale deve essere guidata dal principio di ‘disinvestimento e riallocazione’, perché in tutti i percorsi di cura ci sono aree di sovrautilizzo e di sottoutilizzo coesistono” (Cartabellotta 2026).
Una ricerca pubblicata nel 2006 sulla rivista Politiche Sanitarie (n. 4 ottobre-dicembre 2006) quantificava le prescrizioni rilasciate dal medico di famiglia su suggerimento del II livello (specialisti dipendenti, convenzionati, accreditati o privati) o dei pazienti. Nel periodo di osservazione sono state registrate 19.063 prestazioni specialistiche ambulatoriali (esclusi gli esami bioumorali) con il seguente esito: il 40% delle richieste attribuite al MMG sono state indotte dal II livello e in misura minore dai pazienti, quota che supera il 60% per test come scansioni TC, scansioni MRI e scansioni.
Sulla base di questi dati è possibile tracciare una mappa del complesso ‘sistema prescrittivo’, costituito dalle interazioni tra pazienti del Servizio Sanitario Nazionale e professionisti di I e II livello. Rispetto al 2006, l’assetto del sistema prescrittivo sul territorio si è evoluto per l’impatto formale e informale di alcuni cambiamenti normativi, organizzativi e socio-culturali, che possono così sintetizzarsi:
• nel 2016 è stato introdotto il LEA sugli esami, che obbliga il prescrittore a indicare nella richiesta il quesito diagnostico e che autorizza solo lo specialista a prescrivere alcuni esami subordinatamente al rispetto dei criteri di ammissibilità;
• sono entrati in vigore i codici di priorità delle richieste ea livello regionale, ACN e dei Contratti Collettivi le norme che obbligano lo specialista a prescrivere di propria iniziativa gli esami necessari per rispondere al quesito diagnostico del medico di famiglia;
• dopo la pandemia, a causa dei lunghi tempi di attesa, è aumentata la richiesta di visite in regime di libera professione, in cui il medico non è tenuto a rispettare i criteri di appropriatezza dei LEA;
• per questi motivi, un numero crescente di cittadini hanno sottoscritto polizze assicurative integrative ai servizi offerti dal Servizio Sanitario Nazionale;
• il paziente, divenuto nel frattempo “esigente”, informato e talvolta esigente, non si limita a denunciare i suoi disturbi ma interviene attivamente richiedendo prestazioni specialistiche al medico (consulenze, accertamenti diagnostici, ecc.);
• il caso limite è quello del paziente che autonomamente si rivolge ad uno specialista privato, scavalcando il medico di famiglia, che poi richiede la “trascrizione” nel ricettario del SSN di esami di dubbia adeguatezza o in violazione dei LEA, con conseguenti polemiche e tensioni fino all’aggressione verbale.
L’insieme di queste tendenze ha dato luogo a due sistemi prescrittivi paralleli, la cui divergenza ha indotto una sorta di disintegrazione dell’assistenza sanitaria, i cui effetti distorcenti ricadono sul medico locale, costretto dalle circostanze ad assumere il ruolo scomodo di medico curante. mediatore tra portatori di interessi contrastanti. Lo spostamento di equilibri verso l’ambito della libera professione, testimoniato dal proliferare di centri specialistici privati, è di per sé un incentivo alla medicina difensiva, autoguidata dalla comodità dei fornitori privati, che peraltro non è tenuta a rispettare i vincoli dei LEA. Per riequilibrare il sistema sarebbe necessario in via prioritaria un incremento dell’offerta pubblica di servizi specialistici, alternativi a quella freelance, per riportare l’erogazione sotto il controllo del Servizio sanitario nazionale e inibire alla radice le tendenze difensive.
È dubbio che senza questo riassetto macrosistemico degli equilibri tra domanda e offerta sarà possibile ridurre l’inadeguatezza difensiva, ponendo ingiustamente nel mirino dei controlli l’ultimo e debole anello della rete prescrittiva, su cui si basano le decisioni dei altri cadono e che suo malgrado soffre come un parafulmine le contraddizioni generate dalla divergenza del sistema prescrittivo.
Distinti saluti
Dott. Giuseppe Belleri
Ex GP – Brescia
30 aprile 2024
©Tutti i diritti riservati
Altri articoli in Lettere al direttore
