In Italia sono stati eseguiti 39 interventi per il posizionamento di un’endoprotesi ramificata nel segmento più prossimale dell’aorta, sezione di difficile gestione. Di questi, i 2 più recenti sono stati eseguiti a Varese negli ultimi dieci giorni.
Si tratta di interventi complessi, ad elevato rischio perioperatorio, che richiedono un notevole investimento tecnologico, coinvolgono un team multidisciplinare e molto affiatato e rappresentano l’unica possibilità di trattamento e assistenza per pazienti con patologia aortica estesa in presenza di gravi fattori di rischio.
Per la precisione non si tratta di un unico intervento, ma di più momenti tecnico procedurali, uno successivo all’altro, che coinvolgono innanzitutto chirurghi vascolari e radiologi interventisti, ma anche cardiologi, anestesisti, cardiochirurghi, cardiorianimatori, naturalmente supportati da strumentisti, l’infermiere anestesista e il personale ausiliario di sala, le cui competenze ed elevata professionalità, nonché la pronta e reciproca disponibilità interdisciplinare messe al servizio del paziente, sono stati elementi essenziali per la sua migliore cura. In termini numerici, una quindicina di professionisti si sono riuniti per oltre cinque ore e mezza attorno al paziente, tra la sala di cateterizzazione e la sala operatoria.
I due pazienti operati a Varese sono un uomo e una donna, entrambi ultrasettantenni, entrambi con una patologia complessa dell’aorta ascendente e dell’arco a imminente rischio di rottura e il cui profilo di rischio operatorio era quasi proibitivo, tale cioè da mettere in discussione la possibilità della tradizionale chirurgia cardiaca a torace aperto. Per la precisione, la donna è stata sottoposta tre mesi fa ad un intervento chirurgico per la sostituzione protesica dell’aorta ascendente in seguito ad una sindrome aortica acuta. L’intervento, eseguito in urgenza dall’équipe di Cardiochirurgia, diretta dal dottor Andrea Musazzi, ha consentito di salvare la vita del paziente. Nelle settimane successive, però, a causa della recidiva del dolore toracico, mediante una angio-TC è stata individuata la progressione della pregressa malattia verso una vera e propria lesione dissecante dell’arco aortico, segmento la cui eventuale gestione operativa è difficile e complessa. per le caratteristiche anatomiche ed emodinamiche di quel segmento, curvilineo e da cui hanno origine strutture vitali come i tronchi sopra-aortici per rifornire il cervello e il cervelletto.
“La dissezione residua dell’aorta in questi casi può essere comunque curata dal cardiochirurgo, con un reintervento per la sostituzione completa dell’arco aortico; un intervento di notevole complessità e gravato da un elevato rischio perioperatorio, soprattutto in pazienti ad alto rischio come nei due pazienti trattati – spiega il Prof. Gabriele Piffarettichirurgo vascolare che, insieme ai colleghi, medici Nicola Rivolta, Marco Franchin E Maria Cristina Cervarolotutti i chirurghi vascolari della struttura diretta dal Prof. Matteo Tozziha eseguito gli interventi con l’indispensabile supporto congiunto degli specialisti di Radiologia Interventistica, Prof. Federico Fontana e il Dott. Filippo Piacentino – Avendo giudicato proibitivo il rischio di un intervento tradizionale, abbiamo quindi valutato collettivamente la possibilità di procedere per via endovascolare, utilizzando queste protesi particolarmente innovative sul cui utilizzo abbiamo maturato esperienze positive, anche grazie alla sinergia condivisa con la Chirurgia Vascolare colleghi dell’Azienda Ospedaliera Università di Padova”.
Entrambi gli interventi sono stati studiati minuziosamente dal gruppo multidisciplinare (Aortic Team) dell’Ospedale di Circolo, che opera all’interno del reparto cardio-toracico-vascolare dell’ASST Sette Laghi.
“La sede anatomica delle lesioni trattate richiede il posizionamento di questa speciale endoprotesi molto vicino alle strutture cardiache nobili – spiega il Prof. Gabriele Piffaretti – In questi casi, e in particolare con questo tipo di endoprotesi, prima di procedere con l’intervento vero e proprio è stato necessario impiantare un pacemaker temporaneo da parte dei cardiologi interventisti”. I pazienti sono stati poi portati in sala operatoria, dove i chirurghi vascolari hanno eseguito due bypass cervicali per mantenere costante l’apporto di sangue cerebrale anche dopo il posizionamento della protesi nell’aorta (Figura 2). Solo a quel punto, insieme ai radiologi interventisti, è stato possibile inserire per via endovascolare la protesi ramificata nel tratto dell’aorta ascendente e dell’arco, segmento in cui la pressione esercitata dal sangue in uscita dal cuore e le cui pareti si dilatano e contrarsi in armonia con il ritmo cardiaco.
“Queste protesi sono state progettate per adattarsi al meglio anatomicamente alle sollecitazioni emodinamiche così vigorose in questo primo tratto dell’aorta toracica’ – continua Piffaretti – Per ridurre tali interferenze indotte dal battito cardiaco e dall’aumento pressorio, e quindi per ottimizzare il posizionamento dell’aorta endoprotesi limitando il rischio di interferire con l’origine delle arterie coronarie o di danneggiare la valvola aortica, è necessario che l’impianto eseguito congiuntamente dal chirurgo vascolare e dal radiologo interventista sia accompagnato in quella delicatissima fase da una fibrillazione cardiaca indotta e regolata dal cardiologo tramite il pacemaker temporaneo”.
Entrambi gli interventi sono riusciti perfettamente dal punto di vista tecnico e clinico. Alle delicate fasi intraprocedurali gestite in modo impeccabile dal punto di vista anestetico dal dottor Luca Guzzetti e dalla dottoressa Dunia D’Onofrio dell’équipe del dottor Alessandro Bacuzzi, sono seguiti alcuni giorni trascorsi nel reparto di Terapia Intensiva del nostro Ospedale, l’Unità di Cardiochirurgia del Prof. Paolo Severgnini e quello Multidisciplinare del Prof. Luca Cabrini, dove sono state ottimizzate le fasi immediate del post operatorio prima del rientro in reparto di degenza.
“Senza queste protesi endovascolari di nuova generazione, questi pazienti non avrebbero avuto alcun trattamento alternativo. Ma la vera differenza l’hanno fatta i professionisti dell’Aortic Team, che non solo hanno sviluppato competenze altamente specializzate, ma hanno anche creato un team perfettamente consapevole del ruolo e dell’importanza di ogni componente, che lavora davvero all’unisono sul paziente – spiega il dottore Battistina CastiglioniDirettore del Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare – Il nostro dipartimento nasce proprio per catalizzare queste collaborazioni e questi percorsi, che fanno la differenza per i nostri pazienti”.
La Chirurgia Vascolare Varese si conferma punto di riferimento per la chirurgia ricostruttiva protesica ed endovascolare dell’aorta. Ogni anno in Lombardia vengono impiantate circa 130 endoprotesi complesse per patologie estese dell’aorta. Di questi, una decina all’ospedale Circolo di Varese.
